SI PELITA Pengadu : Nama (*) Alamat (*) No Telp (*) Email -------------------------------------------------------------------- Dugaan Sumber Pencemaran Lingkungan : Nama Usaha (*) Alamat Usaha Kejadian (*) Pilih Jenis Pencemaran (*) UdaraAirTanahKerusakan Lingkungan Foto (*) -------------------------------------------------------------------- Keterangan Kejadian(*) -------------------------------------------------------------------- Pernah Menyampaikan Pengaduan : Nama Instansi Tanggal - Bulan - Tahun -------------------------------------------------------------------- Apakah Pengaduan Anda dapat dipublikasikan? (*) YaTidak (*) Wajib diisi Δ
